Antidijaroik s probiotičkim djelovanjem

Dijareja je drugi najčešći gastrointestinalni simptom odgovoran za veliki broj posjeta ljekarni, liječniku obiteljske medicine i gastroenterologu. Veliki je broj mogućih uzroka dijareja. 

Kod velikog broja bolesnika nakon opsežne obrade ne nalazi se jasni anatomski ili organski uzrok dijareje. Ti bolesnici imaju funkcionalne gastrointestinalne poremećaje koji uključuju sindrom iritabilnog kolona s prevladavajućom dijarejom i funkcionalnu dijareju. 

Anamneza je važan dio procesa utvrđivanja etiologije dijareja. Pitanja moraju biti usmjerena na frekvenciju i konzistenciju stolice. Prisutnost bolova i nadutosti može pomoći u razlikovanju IBD-S od funkcionalnih dijareja. Zatim moraju biti usmjerena na prehranu da bi utvrdili je li određena vrsta hrane povezana s pojavom proljeva, kao npr. kod laktoza, žitarice i neprobavljivih ugljikohidrata. Gubitak na tjelesnoj težini, hematohezija kao i noćne stolice govore u prilog postojanja upalnih ili sekretornih dijareja koje zahtijevaju daljnju obradu. Nedavna upotreba antibiotika, putovanja, prethodni kirurški zahvati mogu govoriti u prilog infektivnom uzroku dijareje, malapsorpcije žučnih kiselina, bakterijskg prerasta. Mnogobrojni lijekovi također mogu biti uzrokom dijareje. 

Liječenje ovisi o uzroku dijareje. Sastoji se od dijetetskih mjera, upotrebe inhibitora peristalitke, kod inefktivnih proljeva upotrebe antibiotika. U velikom broju proljeva različite etiologije mogu se koristiti probiotici. No, pravi je izazov izabrati pravi probiotik zbog velike raznolikosti probiotskih loza, kvalitete komercijalno dostupnih proizvoda i stupnja dostupnosti medicinskih dokaza o njihovoj djelotvornosti u određenoj indikaciji. 

Dobar probiotik mora preživjeti put do ciljanog organa (obično debelo crijevo) - probiotski organizam mora preživjeti tjelesnu temperaturu, biti otporan na želučanu kiselinu i žučne kiseline te živjeti u kompetitivnoj okolini crijeva.

Akutne dijareje

Akutne dijareje kod odraslih predstavljaju široku klasifikaciju koja uključuje bolest koja se razvija brzo, ali je tipično kratkog vijeka i sporadična. Uzroci akutnih dijareja mogu biti infektivni (Entamoeba, E. coli, Salmonela, Shigella) ili idopatski. Proljevi uzrokovani u drugim situacijama (putnički proljev, IBD, C. difficile, proljevi povezani s antibioticima) nisu uključeni u tu klasifikaciju.

Pretraživanjem PubMeda pronašao sam dva klinička istraživanja koja se bave učinkovitošću S. boulardija na akutne dijareje. Zaključak obe studije je da S. boulardii značajno smanjuje učestalost i trajanje dijareja. Smanjuje i broj dijareja za 50% tijekom slijedeća 2 mjeseca.

Podaci iz dvije navedene studije potvrđuju učinkovitost S. boulardii u liječenju dijareja, pa je panel eksperata ESPGHAN u svojim preporukama uveo njegovu upotrebu. 

Putničke dijareje

Putničke dijareje su učestali zdravstveni problem među putnicima - godišnje se u svijetu prijavi preko 12 milijuna slučajeva. Učestalost putničkih proljeva varira od 5 do 50% ovisno o destinaciji, s najvećom učestalošću u ekvatorijalnim zemljama. Etiologija putničkog proljeva također varira, ali najčešće je posljedica enterotoksične i enteroagresivne E. coli, Campilobactera jejuni, Salmonele typhimurum, virusa (Norwalk i Rotavirusa), parazita (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia). Mjere opreza kao što su pranje ruku i izbjegavanje visoko rizične hrane i vode ili uzimanje bizmut salicilata pokazale su umjerenu zaštitu. 

Meta-analiza u kojoj je uključeno 12 randomiziranih ispitivanja različitih probiotika (uključujući i S. boulardii) s ciljem ispitivanja učinkovitosti sprječavanje putničkih proljeva uputila je na značajno smanjenje rizika od razvoja putničke dijareje kada su upotrebljavani probiotici. Reltivno značajno smanjenje putničkih dijareja u skupini S. boulardii u odnosu na kontrole iznosilo je između 5% i 11%. Rezultati studija upućujuna to da probiotici mogu biti učinkovitiji u sprječavanju putničkih proljeva nego u liječenju proljeva kada postanu simptomatski.

Enteralna prehrana

Proljev je česta komplikacija enteralne prehrane. Može rezultirati daljnjim pogoršanjem nutritivnog stanja ionako ozbiljno bolesnih pacijenata. Učestalost proljeva kod enteralne prehrane iznosi 50-60%, a komplikacije mogu biti po život opasne (metabolički poremećaji – acidoza).

Tri randomizirane sudije potvrdile su učinkovitost S. boulardii u smanjenju učestalosti i trajanja proljeva kod bolesnika koji primaju tu vrstu prehrane bez prijavljenih nuspojava.

Antibioticima uzrokovane dijareje

Dijareje povezane s antibioticima definiraju se kao neobjašnjene dijareje koje se javljaju tijekom, ili nakon davanja antibiotika.
Mjere za sprječavanje dijareja povezanih s antibioticima uključuju probiotike. Do sada postoji 10 studija koje su se ispitivale učinkovitost S. boulardii u prevenciji dijareja povezanih s davanjem antibiotika kod odraslih. Te studije su se međusobno razlikovale u dnevnoj dozi, trajnju liječenja, praćenju bolesnika i populacijama bolesnika koje su uključivane u studiju. Od ukupno 10 studija na odraslima u kojima se koristio S. boulardii u prevenciji proljeva povezanih s antibioticma, njih 8 (80%) pokazalo je značajnu učinkovitost u prevenciji pojave dijareje. Zaštitni učinak S. boulardii u smanjenu proljeva povezanih s antibioticima u odnosu na kontrolnu skupinu iznosio je između 7,4 i 25%.

Zaključci nedavne meta analize 10 randomiziranih, kontroliranih studija na odraslim pacijentima, pokazali su da S. boulardii ima značajan protektivni učinak na pojavu proljeva poveznaih s uzimanjem antibiotika s relativnim rizikom 0,47.

Clostridium difficile

Clostridium difficile infekcija i dalje predstavlja vodeći uzrok gastrointestinalnih nozokomijalnih infekcija. Danas se ta infekcija liječi antibioticima. Postoje dva standardna antibiotika koja se koriste u njenu liječenju – metrionidazol i vankomicin, s time da je učinkovitost metronidazola u opadanju. Problem sadašnje terapije je taj da se C. difficile može vratiti nakon završenog liječenja antibitocima, i to kod čak 20-60%  bolesnika.

S. boulardii djeluje na C. difficile infekciju na nekoliko razina: proizvodi a 54- kDa serin proteazu koja izravno razgrađuje C. difficile toksin i izravno uništava receptor potreban za njeno vezanje u debelom crijevu. S. boulardii povećava imunološki odgovor na C. difficile toksin A i B.

Postoje slučajevi, ili male serije bolesnika s rekurentnom infekcijom C. difficile koji su po uzimanju S. boulardii pokazali poboljšanje.

Rezultati dviju studija koje su imale namjeru utvrditi učinkovitost S. boulardii potvrdile su njegovu učinkovitost ne samo u dužini trajanja bolesti već i u manjem riziku od povrata infekcije. Učinci S. boulardii ovisili su o dozi antibitoika i količini S. boulardii primjenjenog per os.

Crohnova bolest

Skupina eksperata za Crohnovu bolest zbog nedostatka podataka dala je preporuku C za upotreba probiotika u održavanju remisije kod bolesnika s Crohnovom bolesti. 

Međutim, u maloj pilot studiji u koju je bio uključen 31 pacijent s remisijom Crohnove bolesti, svi su pacijenti nastavili sa svojom terapijom održavanja, te su randomizirani u skupinu u kojoj su tijekom 3 mjeseca primali S. boulardii (2 milijarde CFU na dan) ili placebo. Oni koji su uzimali S. boulardii imali su značajno manju propusnost crijeva u odnosu na one koji su uzimali placebo, uz smanjen rizik od bakterijske translokacije kod tih pacijenata.

Guslandi je proučavao učinak S. boulardii na učestalost relapsa Crohnove bolesti. U studiju je uključeno 32 bolesnika s tom bolešću. Značajno manje bolesnika u skupini koja je uzimala S. boulardii imalo je relaps, u odnosu na kontrolnu skupinu (6% u odnosu na 38%).

Zaključak

Suvremen pristup probioticima zasniva se na proučavanju specifičnog soja u pojedinim indikacijama. Pregledom znanstvene literature možemo sa sigurnošću zaključiti da Saccharomyces boulardii opravdano ima imidž probiotskog soja koji se koristi i daje rezultate u terapiji dijareje. 

Učinak kao i kod svih probiotskih sojeva ovisi o koncentraciji koja se koristi, a u slučaju S. boulardija ona je različita u različitim indikacijama.

Davor Radić, dr.med., spec.internist