Poremećaj hranjenja u djece - sve veći problem današnjice

Uobičajeno je mišljenje da su teški oblici poremećaja hranjenja vezani uz adolescentnu fazu razvoja djeteta. Međutim, poremećaji hranjenja se javljaju i u ranom djetinjstvu u obliku infantilne anoreksije. Problem poremećaja hranjenja pod utjecajem je kulturološkog i socijalnog čimbenika, te je slijedom takvog pristupa moguće pokrenuti i odgovarajuće preventivne programe.

Poremećaji hranjenja u djece predstavljaju širi pojam, svojevrsni kišobran ispod kojega se skriva niz konkretnih entiteta. Uobičajeno je da se poteškoće u hranjenju u dječjoj dobi izražavaju različitim terminima. Najčešći i najširi termin je problem hranjenja. On se upotrebljava kako bi se izrazile varijacije načina hranjenja koje se razlikuju od normale, za razliku od poremećaja hranjenja, koji predstavlja teži poremećaj.1,2

Poremećaj hranjenja je dosta učestala pojava u djece, koja se pojavljuje od dojenja te se proteže cijelo vrijeme razvoja s različitim uzrocima i načinom ekspresije. Poremećaj između nutritivnih potreba i unosa ima za posljedicu poremećaj fiziološkog, psihološkog i socijalnog razvoja.3

Poremećaj hranjenja je problem ekscesivnog unosa, odnosno smanjenog unosa hrane koji posebno zabrinjava roditelje. Svaki roditelj želi optimalni tjelesni rast djeteta, za što je potrebno zdravlje i vitalnost djeteta. Takav optimalni razvoj djeteta ujedno znači afirmaciju vrijednosti i kompetenciju roditelja. Međutim, roditelji često imaju krive predodžbe o optimalnom razvoju svog djeteta, pa ga pokušavaju ubrzati posebno neadekvatnim hranidbenim postupcima, koji često rezultiraju poremećajem hranjenja.

Precizni podaci o prevalenciji poremećaja hranjenja ne postoje iako postoje mnoge studije o učestalosti tog stanja među djecom. Nepouzdanost podataka posljedica je različitih kriterija i diferentnih dobnih skupina, pa i različitog izvora podataka, zavisno od toga radi li se o podacima koje daju roditelji ili profesionalci.
Većina radova citira studiju Bentovima, koji pokazuje da je poremećaj hranjenja u općoj populaciji prisutan od 30 do 45%.4 Studije koje su rađene između 1980. i 1990. godine pokazuju da problem hranjenja varira od 2% do 29% bez drugih razvojnih poremećaja. Problem je učestaliji u tzv. visokorizičnim skupinama koje imaju i ostale poremećaje, zatim su tu djeca rođena prematurno ili djeca s traumatskim ozljedama glave i slično.3,4 Problem hranjenja u pedijatrijskoj populaciji je između 25% i 35% u zdrave djece, nasuprot 33% do 80% u djece s odstupanjima u razvoju.5
Na temelju intervjua s majkama koje su imale djecu u drugoj, trećoj i četvrtoj godini, zaključeno je da postoji poremećaj hranjenja zavisno o skupini: od 24% u drugoj godini, zatim u trećoj godini 19% i u četvrtoj 18%. Nasuprot prije navedenoj učestalosti problema, samo 3% majki tražilo je liječničku pomoć, što ukazuje da te probleme roditelji nisu smatrali teškima, tek je za djecu koja su pothranjena ili predebela zatražena zdravstvena pomoć.

Majke s djecom koja imaju problem hranjenja opisuju svoju djecu kao iritabilnu, napetu, senzibilnu. Majke takve djece provedu mnogo više vremena u njihovom hranjenju. Djeca koja su identificirana da imaju poremećaj hranjenja bila su manja kod poroda. U toj studiji majke s djecom koja su imala poremećaj hranjenja imale su za vrijeme trudnoće više anksioznosti, te više problema kod dojenja, odnosno više ostalih zdravstvenih problema.

U cilju klasifikacije poremećaja hranjenja postoje mnoge podjele i teorije, koje se mogu u grubo podijeliti u tri skupine:

1. deskriptivni, koji opisuju stanje prekomjernog ili premalog uzimanja hrane (Tablica 1),
2. uzročni (etiološki), najčešće u dihotomnoj podjeli, organskog i neorganskog uzroka (Tablica 2),
3. multidimenzionalni, koji integriraju deskriptivni i uzročni pristup, posebno u smislu terapeutskog postupka.

Najčešće klasifikacije podrazumijevaju dihotomiju organskog i neorganskog uzroka, što je inače uobičajeni pristup, kako u dijagnostici, tako još više u tretmanu. Organski poremećaj hranjenja uključuje probleme sa strukturalnim abnormalnostima, koji utječu na proces unosa hrane (anatomski defekti nepca, jezika, ezofagusa), neuromuskularne probleme (cerebralna paraliza) ili druge poznate smetnje (kardiovaskularni problemi i metaboličke disfunkcije).

Razvojni problemi poremećenog hranjenja

U svom ranom razvoju dijete prolazi kroz nekoliko razvojnih faza:

• homeostaze (0-2. mj.)
• povezivanja (2-6. mj.)
• separacije i individualizacije (6. mj. do 3. g.).

U svakoj toj razvojnoj fazi može doći do poremećaja. Poremećaj hranjenja u razdoblju homeostaze izražava se za vrijeme novorođenačkog razdoblja. Poremećaj u fazi povezivanja od 2. do 6. mjeseca opisuje se u literaturi kao majčinski deprivacijski sindrom. U sljedećoj razvojnoj fazi separacije i individualizacije javlja se najviše problema kod hranjenja, među ostalim u tom razdoblju javlja se i infantilna anoreksija. To razdoblje od 6. mj. do 3. godine karakterizirano je prelaskom hranjenja sa žličicom na samostalno hranjenje, prema tome ta je faza, što se tiče hranjenja, puna konflikata između djeteta i roditelja.6,7
Mnogi autori poremećaj hranjenja u dojenčadi i ranom djetinjstvu nazivaju terminima odbacivanje hrane (food refusal), averzija na hranu (food aversion), fobija na hranu (food phobia), izbirljivac (picky eater) i konačno dojenačka anoreksija (infantile anorexia).

Infantilna anoreksija karakterizirana je tvrdokornom anoreksijom rane dobi s posljedičnim nenapredovanjem. U početku to je stanje nazivano separacijskim poremećajem, kasnije je nazvano infantilna anoreksija nervoza, a ustalio se termin infantilne anoreksije. Ona je karakterizirana sljedećim dijagnostičkim elementima:8

A) odbijanje hrane najmanje mjesec dana u dojenčeta koje već uzima krutu hranu, ili značajno pogoršanje tijekom prelaska na samostalno hranjenje ili hranjenje na žlicu

B) akutna ili kronična malnutricija

C) zabrinutost roditelja za prehranu dojenčeta koja se manifestira kao pokušaj da ''trikovima'' dijete pojede više, prakticiranje prekida ili igranja tijekom hranjenja, zatim često hranjenje tijekom noći, nuđenje više vrsta hrane, zabrinutost i frustriranost i/ili prisiljavanje na jelo (za ispunjenje tog elementa potrebne su najmanje dvije od navedenih karakteristika)

D) promatranjem odnosa majka-dojenče tijekom hranjenja uočava se snažni sukob koji se manifestira kao djetetovo odbijanje hrane i negativan stav roditelja i/ili negativni komentari na račun djetetovog odbijanja hrane. Dijada majka-dijete može izbjegavati konflikt tako što se skreće pozornost na nešto drugo ili se razgovara tijekom hranjenja

E) negativna anamneza za traumu orofarinksa ili gastrointestinalnog trakta i nepostojanje dokaza o tome kako je odbijanje hrane sekundarna posljedica gastroezofagealnog refluksa ili neke druge bolesti.

Uz infantilnu anoreksiju u toj ranoj dobi posebno se ističu još dva klinička entiteta: pica i ruminacija.9,10
Pica se definira kao repetirajući unos nenutritivnih supstancija u trajanju od najmanje mjesec dana. Radi se o unosu supstancija koje su neadekvatne za rast djeteta ili nisu u praksi odgovarajuće kulture hranjena. Supstancije koje obično jedu takva djeca su prašina, smjesa zida i boje, kosa, pepeo, sirov krumpir i slično. Komplikacije mogu biti brojne, poput abdominalnih bolova, povraćanja, opstipacije i ileusa. Druge moguće komplikacije uključuju otrovanja olovom, živom i slično, ovisno o supstancijama koje su pojedene.

Ruminacija je rijedak poremećaj karakteriziran namjernom habitualnom regurgitacijom sadržaja želuca putem samostimulacije.

Poremećaji hranjenja u školske djece

Tipičan poremećaj hranjenja (anoreksija nervoza) rijedak je u toj dobi, iako se mogu opažati rizični faktori za poremećaj hranjenja u adolescentnoj dobi.11 Promjene u apetitu i percepciji slike tijela česte su u toj dobi. Mnoga školska djeca u toj dobi žele biti mršavija i pokušavaju smanjiti težinu, ali samo kod malog broja te djece dolazi do tipičnog poremećaja hranjenja.

Poremećaj hranjenja u adolescenciji

Klasični poremećaji hranjenja u toj dobi predstavljaju anorexia nervosa i bulimia nervosa, a uz to se danas opisuju i atipični poremećaji prehrane.12
U SAD-u anoreksija je treća kronična bolest po učestalosti.13 Incidencija značajno raste od 1930. godine. Misli se da 1 do 2% tinejdžera ima anoreksiju nervozu, a 2 do 4% bulimiju, što znači da u SAD-u postoji 1 do 2 milijuna djece s bulimijom. U Velikoj Britaniji od bulimije nervoze boluje oko 125.000 stanovnika, od anoreksije oko 70.000, a pretpostavlja se da je još uvijek veliki broj slučajeva nedijagnosticiran.14 Bolest zahvaća pretežno srednju i višu socioekonomsku klasu. Povećanje anoreksije nervoze i bulimije može se staviti u kontekst opće klime, prehrambenih navika, socijalno poželjnog izgleda, posebno težine. Istraživanja 1995. godine u SAD-u pokazuju da 60% tinejdžerica i 24% mladića pokušavaju izgubiti na težini.15 Štoviše, 7,5% djevojaka i 2,3% mladića pokušavaju izgubiti na težini izazivanjem povraćanja i laksativima, a tablete za mršavljenje uzima 5,2% studenata. Studije pokazuju da postoje signifikantne relacije između socioekonomskog statusa i abnormalnog stava u načinu hranjenja.15,16
Rezimirajući ovaj dio može se zaključiti da je poremećaj hranjenja pod utjecajem kulturološkog i socioekonomskog faktora, te da je slijedom toga moguće pokrenuti odgovarajuće preventivne programe.

prof. dr. sc. Josip Grgurić
Klinika za dječje bolesti, Zagreb

Literatura

1. Kleinman R. Pediatric Nutrition Handbook. American Academy of Pediatrics 1998.
2. Sokol M, Steinberg D, Zerbe K. Childhood eating disorders. Current Opinion in Pediatrics 1998; 10:369-77.
3. Howard B. Common Issues in Feeding. U: Levine M, Carey W, Crocker A, ur. Developmental Behavioral Pediatrics. Philadelphia, London, Toronto: W. B. Saunders Cop. 1992; 370-5.
4. Kedesdy J, Budd K. Childhood Feeding Disorders. Baltimore, London: Brookes Publishing, 1998.
5. Burklow K, Phelps A, Shultz J, McConnell K, Rudolph C. Classifying Complex Pediatric Feeding Disorders. J Pediat Gastroenterol Nutr 1998; 27(2):143-7.
6. Chatoor I, Hirsch R, Ganiban J, Persinger M, Hamburger E. Diagnosing Infantile Anorexia: The Observation of Mother Infant Interactions. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998; 37(9):959-67.
7. Perović S. Psihogena strana dječje anoreksije, XIX. Hrvatska proljetna pedijatrijska škola, Zbornik radova za med. sestre, Split, 2002.
8. Chator J, Ganiban J, Hirsch R, Borman Spurrell E, Mrazek DA. Maternal characteristics and toddler temperament in infantile anorexia. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2000; 39(6):743-51.
9. Kreipe R. Eating Disorders Among Children and Adolescents. Pediatrics in Review 1995; 16(10):370-9.
10. Sears W, Sears M. Feeding the Picky Eater. Boston, New York, London: Little Brown and Company, 2001.
11. Steiner H, Lock J. Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa in Children and Adolescents: A Review of the Past 10 Years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998; 37(4):352-9.
12. Fairburn G. Eating Disorders. U: Garrow JS, James W, Ralph A, ur. Human Nutrition and Dietetics. Edinburg, London: Cherchill Livingstone, 2000; 819-78.
13. Sifuentes M. Eating Disorders. U: Berkowitz C, ur. Pediatrics a primary care approach. Philadelphia, London: W.B. Saunders Company, 2000; 496-501.
14. Thomas B. Nutrition in primary care. Oxford: Blackwell Science, 1996.
15. Westenhoefer J. Establishing good dietary habits - capturing the minds of children. Public Health Nutrition 2001; 4(1A):125-9.
16. Robin A, Gilroy M, Dennis A. Treatment of Eating Disorders in Children and Adolescents. Clinical Psychology Review 1998; 18(4):421-46.
17. Walls L, Sadowski C. Bulimia nervosa: an update and treatment recommendations. Current Opinion in Pediatrics 1991; 13:591-7.