Alkohol i jetra

Alkoholom uzrokovana bolest jetre (ABJ) je jedan od važnijih uzroka smrti u SAD-u, (ali i u Hrvatskoj). Masna jetra, najčešći oblik ABJ je reverzibilan poremećaj, odnosno, stanje se može potpuno zaliječiti u slučaju da osoba prestane s trošenjem alkohola. Ozbiljniji oblik ABJ predstavlja alkoholni hepatitis, karakteriziran stalnim upalnim promjenama i cirozom, koja je obilježena progresivnim ožiljkavanjem jetrenog tkiva. Oba stanja mogu biti fatalna, a opcije kod liječenja su vrlo ograničene. Tijekom prošlih nekoliko godina, znanstvenici su uvelike proširili spoznaje o mehanizmima kojima alkohol oštećuje jetreni parenhim.

Prevalencija alkoholne bolesti jetre (ABJ)
Otprilike 10-35% alkoholičara razvije alkoholni hepatitis, dok njih 10-20% razvija cirozu jetre (1). U SAD-u, ciroza je na 7. mjestu prema uzrocima smrtnosti kod osoba mlađe i srednje dobi. Otprilike 10 000-24 000 smrtnih slučajeva može biti pripisano konzumaciji alkohola, samo u SAD-u.

Kako alkohol oštećuje jetru?
Normalno funkcionirane jetre esencijalno je za život i normalni metabolizam. Oštećenja jetre uzrokovana alkoholom ometaju normalne tjelesne metaboličke putove, da bi u konačnici alkohol uzrokovao i oštećenja ostalih organa. Brojni fiziološki mehanizmi, koji se razmatraju u narednim poglavljima, utječu na daljnju progresiju ABJ. Lijekovi koji utječu na ove mehanizme mogu spriječiti nastajanje nekih od komplikacija ABJ ili barem smanjiti ozbiljnost nastale bolesti

Metabolizam alkohola. Većina alkohola koji se popije, metabolizira se u jetri. Međutim, tijekom metabolizma alkohola, nastaju razgradni produkti (npr. acetaldehid), koji su otrovniji i štetniji od samog alkohola. Uz to, skupina metaboličkih produkata, koje nazivamo slobodni radikali, mogu dodatno oštećivati jetre stanice i potaknuti proces upale, oštećujući tako neke vitalne jetrene funkcije, poput procesa stvaranja energije. Tijelo ima prirodnu obranu protiv slobodnih radikala (npr. antioksidanti), međutim oni mogu biti inhibirani konzumacijom alkohola, što vodi do pojačanog oštećivanja jetrenog parenhima (3).
Upalni odgovor. Upala je odgovor tijela na oštećenje ili infekciju nekog tkiva. Upalni proces sprječava širenje oštećenja i mobilizira obrambene mehanizme imunološkog sustava. Jedan od takvih mehanizama je i stvaranje slobodnih radikala koji mogu uništavati mikroorganizme, uzročnike infekcije. Kronična konzumacija alkohola prolongira upalni proces, vodeći do pojačanog stvaranja slobodnih radikala, koji onda mogu uništavati i zdrave stanice jetre.

Bakterije koje žive u ljudskom tijelu igraju ključnu ulogu u razvijanju ABJ. Konzumacija alkohola povećava prolaz štetnih bakterijskih spojeva, poput endotoksina, kroz stjenku crijeva u krv. Kada endotoksin putem krvi dođe do jetre, on aktivira specijalizirane stanice (tj. Kupfferove stanice) koje monitoriraju znakove infekcije u krvi. Ove stanice odgovaraju na prisutnost endotoksina otpuštajući tvar poznatiju kao citokin, koja ima svojstvo reguliranja upalnog procesa (4-6).

Citokini. Citokini nastaju u stanicama jetre i imunološkog sustava kao reakcija na infekciju ili oštećenje stanica. Konzumacija alkohola povećava koncentraciju citokina, a citokini kod ljudi sudjeluju u stvaranju simptoma koji su slični onima kod alkoholnog hepatitisa (7). Svaki od prije spomenutih mehanizama bolesti sudjeluje ili potpomaže smrti stanica jetre. Prisutnost oštećenih stanica jest okidač za pokretanje tjelesnih obrambenih mehanizama, uključujući i otpuštanje novih količina citokina, što na kraju dovodi do začaranog kruga, upale, stanične smrti i ožiljkavanja jetre.

Nastajanje ožiljaka. Normalno stvaranje ožiljka je dio procesa izlječivanja bilo kakvog oštećenja ili rane. Alkoholom izazvana smrt stanica i upala rezultira ožiljkavanjem, koje narušava normalnu arhitekturu jetre, a time i njenu normalnu funkciju. Ožiljkavanje je "zaštitni znak" ciroze jetre. Proces kojim se razvija ciroza uključuje određene citokine i specijalizirane jetrene stanice (tj. zvjezdaste stanice). U zdravoj jetri te stanice služe kao skladište za vitamin A. Pod utjecajem citokina, zvjezdaste stanice rastu, gube rezerve vitamina A, i počinju stvarati ožiljkasto tkivo. Uz to, te stanice, uzrokuju stiskanje krvnih žila, smanjujući dovod kisika do jetrenih stanica (6,8).

Acetaldehid može aktivirati spomenute stanice direktno, potičući proces ožiljkavanja i bez prisustva upalnog procesa (9,10). Ova činjenica se slaže s pretpostavkom da alkoholičari mogu razviti cirozu i bez hepatitisa (tj. upalnog procesa).

Čimbenici koji utječu na ranjivost od ABJ
Ranjivost ka razvijanju bolesti jetre uzrokovane alkoholom jako varira od osobe do osobe. To znači da među osobama koje mnogo piju, samo neke razvijaju proces ciroze. Razumijevanje faktora rizika može pomoći u liječenju ove bolesti, ali i posebnoj prevenciji osjetljivijih osoba.
Genetski čimbenici. Strukturne i funkcionalne razlike u bilo kojem tipu stanica ili bioloških reakcija, gore spomenutih, može utjecati na podložnost osobe ka razvijanju ABJ.

Istraživači i dalje traže genetske tragove koji bi pokazivali ovakvu različitost. Rezultati takvih istraživanja mogli bi poslužiti kao temelj za buduća vremena u genskoj terapiji.
Prehrambeni čimbenici. Prehrana može utjecati na progresiju ABJ (11). Npr. visoko-masne, nisko-ugljikohidratne dijete potiču oštećenje jetre kod štakora hranjenih alkoholom (12,13), a velike količine poli-saturiranih masnih kiselina mogu poticati razvijanje ciroze kod životinja (14, 15).
Spol. Žene razvijaju ABJ nakon konzumiranja manjih količina alkohola u kraćem vremenskom rasponu u odnosu na muškarce (16). Uz to, žene imaju incidenciju alkoholnog hepatitisa i veće stope smrtnosti od ciroze u odnosu na muškarce (17). Mehanizmi odgovorni za razlike među spolovima nisu još jasne.

Hepatitis C. Mnogi bolesnici s ABJ su inficirani s virusom hepatitisa C (HCV), koji uzrokuje kroničnu, potencijalno smrtonosnu bolest jetre (19, 20). Prisutnost HCV u tijelu može povećati podložnost osobe ka razvijanju oštećenja jetre i u mlađim godinama, te nakon konzumiranja manjih količina alkohola, uspoređeno s osobama koje nisu zaražene s HCV (20). Bolesnici inficirani sa HCV čestu su liječeni interferonom. Ipak, interferon je manje učinkovit kod bolesnika s kroničnom infekcijom HCV, koji uz to konzumiraju i velike količine alkohola, u usporedbi s onima koji ne piju alkohol (21).

Učinkovitost liječenja
Apstinencija od alkohola je kamen temeljac svakog liječenja ABJ. Kod apstinencija, masna jetra i alkoholni hepatitis često su reverzibilni, to povećava stopu preživljavanja među bolesnicima s ABJ, uključujući i one s cirozom jetre (1). Za terminalno bolesne osobe, transplantacija jetre ostaje jedino učinkovito liječenje. Istraživanja su potvrdila učinkovitost transplantacije jetre kod bolesnika s alkoholnom cirozom (1). Belle i suradnici su u svojoj studiji obradili medicinsku dokumentaciju osoba kojima je izvršena transplantacija jetre između 1988 i 1995. Uzroci smrti među tim osobama nisu bile povezani s alkoholom. Tj. bolesnici ovisni o alkoholu umirali su od bolesti od kojih umiru i ne-alkoholičari (npr. infekcija, karcinom, bolesti srca i krvnih žila).
Vračanje bolesti jetre među osobama ovisnima o alkoholu rijetko se događa (23).
Infekcija hepatitisom C kod osoba s ABJ izgleda da ne utječe na preživljavanje nakon transplantacije jetre, usprkos tome što virus ostaje prisutan u krvi (24).
Medicinske interakcije. Kronična konzumacija alkohola može pojačati neželjene i štetne učinke lijekova koji se koriste u liječenju stanja koje ne spadaju u ABJ.

Posebno, kod pretjerane uporabe analgetika acetaminofena mogu nastati teška oštećenja jetre kod osoba koje mnogo piju (25).

Izgledi za izlječenje u budućnosti
Višestruki mehanizmi ABJ pružaju nekoliko potencijalnih ciljeva za medicinsku intervenciju. Neki od postupaka koji obećavaju navedeni su u daljnjem tekstu.
Uloga endotoksina u upalnom odgovoru sugerira mogućnost zaustavljanja razvitka ABJ u njenim najranijim stadijima. Npr., uništavanje crijevnih bakterija koje imaju potencijal stvaranja endotoksina smanjuje znakove oštećenja jetre u štakora hranjenih alkoholom (4, 26).
Adekvatan dnevni unos ugljikohidrata je važan za liječenje ABJ (13,27). Uz to, istraživači proučavaju hranjive preparate za bolesnike s ABJ. Jedan od takvih namirnica je i poli-nesaturirani lecitin (PUL), mješavina masnih sastojaka ekstradiranih iz soje. PUL je pokazao zaštitni učinak od ožiljkavanja kod babubna hranjenih alkoholom (9,28). Još jedan dijetni pripravak, S-adenozil-l-metionin (SAM), može smanjiti oštećivanje jetre kod životinja koje je potaknuto alkoholom ili nekim drugim otrovnim supstancama (29). Učinkovitost i sigurnost ovih lijekova za primjenu kod liječenja ljudi s ABJ još je u fazi ispitivanja.
Konačno, važan cilj istraživanja je i razvijanje lijekova koje mogu izmijeniti štetan učinak citokina na jetru, ali u isto vrijeme čuvajući njihovu obrambenu funkciju. U jednoj studiji, primjenjivanje antitijela napravljenih tako da prepoznaju i inaktiviraju ključne upalne citokine, zamjetno su smanjili oštećenja jetre kod štakora (30).

Preuzeto s portala Medicina.hr

Reference:
(1) National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Alcohol Alert No. 19: Alcohol and the Liver. PH 329. Rockville, MD: the Institute, 1993. (2) DeBakey, S.F.; Stinson, F.S.; Grant, B.F.; and Dufour, M.C. Surveillance Report #41. Liver Cirrhosis Mortality in the United States, 1970-93. Bethesda, MD: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, 1996. (3) Kurose, I.; Higuchi, H.; Kato, S.; Miura, S.; and Ishii, H. Ethanol-induced oxidative stress in the liver. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 20(1):77A-85A, 1996. (4) Nanji, A.A.; Khettry, U.; and Sadrzadeh, S.M.H. Lactobacillus feeding reduces endotoxemia and severity of experimental alcoholic liver (disease). Proceedings of the Society for Experimental Biology and Medicine 205(3):243-247, 1994. (5) Thurman, R.G.; Bradford, B.U.; Iimuro, Y.; Knecht, K.T.; Connor, H.D.; Adachi, Y.; Wall, C.; Arteel, G.E.; Raleigh, J.A.; Forman, D.T.; and Mason, R.P.

Role of Kupffer cells, endotoxin and free radicals in hepatotoxicity due to prolonged alcohol consumption: Studies in female and male rats. Journal of Nutrition 127(S5):903S-906S, 1997. (6) Lands, W.E.M. Cellular signals in alcohol-induced liver injury: A review. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 19(4):928-938, 1995. (7) McClain, C.J.; Shedlofsky, S.; Barve, S.; and Hill, D.B. Cytokines and alcoholic liver disease. Alcohol Health Research World 21(4):317-320, 1997. (8) Maher, J.J., and Friedman, S.L. Pathogenesis of hepatic fibrosis. In: Hall, P., ed. Alcoholic Liver Disease: Pathology and Pathogenesis. 2d ed. London: Edward Arnold, 1995. pp. 71-88. (9) Lieber, C.S. Hepatic and other medical disorders of alcoholism: From pathogenesis to treatment. Journal of Studies on Alcohol 59(1):9-25, 1998. (10) Ma, X.; Svegliati-Baroni, G.; Poniachik, J.; Baraona, E.; and Lieber, C.S. Collagen synthesis by liver stellate cells is released from its normal feedback regulation by acetaldehyde-induced modification of the carboxyl-terminal propeptide of procollagen. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 21(7):1204-1211, 1997. (11) Dannenberg, A.J., and Nanji, A.A. Dietary saturated fatty acids: A novel treatment for alcoholic liver disease. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 22(3):750-752, 1998. (12) French, S.W.; Morimoto, M.; and Tsukamoto, H. Animal models of alcohol-associated liver injury. In: Hall, P., ed. Alcoholic Liver Disease: Pathology and Pathogenesis. 2d ed. London: Edward Arnold, 1995. pp. 279-296. (13) Badger, T.M.; Korourian, S.; Hakkak, R.; Ronis, M.J.J.; Shelnutt, S.R.; Ingelman-Sundberg, M.; and Waldron, J. Carbohydrate deficiency as a possible factor in ethanol-induced hepatic necrosis. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 22(3):742, 1998. (14) Nanji, A.A., and French, S.W. Dietary factors and alcoholic cirrhosis. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 10(3):271-273, 1986. (15) Nanji, A.A. Dietary fatty acids and alcoholic liver disease: Pathogenic mechanisms. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 22(3):747-748, 1998. (16) Gavaler, J.S., and Arria, A.M. Increased susceptibility of women to alcoholic liver disease: Artifactual or real? In: Hall, P., ed. Alcoholic Liver Disease: Pathology and Pathogenesis. 2d ed. London: Edward Arnold, 1995. pp. 123-133. (17) Hall, P. Factors influencing individual susceptibility to alcoholic liver disease. In: Hall, P., ed. Alcoholic Liver Disease: Pathology and Pathogenesis.

2d ed. London: Edward Arnold, 1995. pp. 299-316. (18) Tong, M.J.; Blatt, L.M.; McHutchison, J.G.; Co, R.L.; and Conrad, A. Prediction of response during interferon alfa 2b therapy in chronic hepatitis C patients using viral and biochemical characteristics: A comparison. Hepatology 26(6):1640-1645, 1997. (19) Grellier, L.F.L., and Dusheiko, G.M. The role of hepatitis C virus in alcoholic liver disease. Alcohol Alcoholism 32(2):103-111, 1997. (20) Maher, J.J. Exploring alcohol's effects on liver function. Alcohol Health Research World 21(1):5-12, 1997. (21) Mochida, S.; Ohnishi, K.; Matsuo, S.; Kakihara, K.; and Fujiwara, K. Effect of alcohol intake on the efficacy of interferon therapy in patients with chronic hepatitis C as evaluated by multivariate logistic regression analysis. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 20(9):371A-377A, 1996. (22) Belle, S.H.; Beringer, K.C.; and Detre, K.M. Liver transplantation for alcoholic liver disease in the United States: 1988 to 1995. Liver Transplantation and Surgery 3(3):212-219, 1997. (23) Lee, R.G. Recurrence of alcoholic liver disease after liver transplantation. Liver Transplantation and Surgery 3(3):292-295, 1997. (24) Pera, M.; García-Valdecasas, J.C.; Grande, L.; Rimola, A.; Fuster, J.; Lacy, A.M.; Cifuentes, A.; Cirera, I.; Navasa, M.; and Visa, J. Liver transplantation for alcoholic cirrhosis with anti-HCV antibodies. Transplant International 10:289-292, 1997. (25) Whitcomb, D.C. Acetaminophen hepatotoxicity: The rest of the story. Gastroenterology 114(5):1105-1106, 1998. (26) Adachi, Y.; Moore, L.E.; Bradford, B.U.; Gao, W.; and Thurman, R.G. Antibiotics prevent liver injury in rats following long-term exposure to ethanol. Gastroenterology 108:218-224, 1995. (27) Rao, G.A., and Larkin, E.C. Nutritional factors required for alcoholic liver disease in rats. Journal of Nutrition 127(S5):896S-898S, 1997. (28) Lieber, C.S. Pathogenesis and treatment of liver fibrosis in alcoholics: 1996 update. Digestive Diseases 15(1-2):42-66, 1997. (29) García-Ruiz, C.; Morales, A.; Colell, A.; Ballesta, A.; Rodés, J.; Kaplowitz, N.; and Fernández-Checa, J.C. Feeding S-adenosyl-l-methionine attenuates both ethanol-induced depletion of mitochondrial glutathione and mitochondrial dysfunction in periportal and perivenous rat hepatocytes. Hepatology 21(1):207-214, 1995. (30) Iimuro, Y.; Gallucci, R.M.; Luster, M.I.; Kono, H.; and Thurman, R.G. Antibodies to tumor necrosis factor alfa attenuate hepatic necrosis and inflammation caused by chronic exposure to ethanol in the rat. Hepatology 26(6):1530-1537, 1997.